Specialisatie: stoma- en wondzorg

Stomatherapie

Wat is een stoma?

Het woord stoma komt uit het Grieks en betekent letterlijk mond of opening. In de medische wereld gebruikt men het woord stoma voor een kunstmatige opening in de buikwand voor de uitscheiding van urine of stoelgang.

Deze opening dient om afvalstoffen uit het lichaam te verwijderen indien de normale weg verstoord is, bijvoorbeeld door een tumor, een (aangeboren) ziekte, een ontsteking of als gevolg van een ongeval.

u kan een afspraak maken met een stomaverpleegkundige van SDW-Thuisverpleging BVBA

Het colostoma

Een stoma aangelegd op de dikke darm (= colon) noemen we een colostoma. Het kan blijvend of tijdelijk aangelegd worden, naargelang de onderliggende ziekteproblematiek. 

Het stoma kan eindstandig of dubbelloops aangelegd worden. 

Een colostoma kan op drie plaatsen liggen:

• op het rechter / stijgende deel van de colon, waarbij de stoelgang nog redelijk vloeibaar is;
• op het middelste / transversaal / dwars deel, waarbij de stoelgang meer ingedikt wordt;
• op het linker / sigmoid / dalend deel van de colon, waarbij de stoelgang vaster is. De stoelgang is vaster omdat het resterend deel van de colon langer is. Daardoor kan de colon zoveel mogelijk van zijn functie behouden, namelijk onttrekken van water aan de stoelgang. Het is in dit gedeelte van de dikke darm waar het water onttrokken wordt uit de zich vormende ontlasting.

Het ileostoma

Een stoma aangelegd op de dunne darm noemen we een ileostoma. Omdat het stoma aangelegd wordt op het ileum, is er geen indikkingsfunctie van het colon meer.

De stoelgang evolueert van vloeibaar in aanvangsfase, naar breierige ontlasting op middellange termijn. 

Een ileostoma kan eindstandig of dubbelloops aangelegd worden. Een tijdelijke stoma die dubbelloops is aangelegd, is voorzien van twee openingen. Uit de ene opening komt dan de ontlasting, uit de andere wat slijm. Anderzijds kan een tijdelijke stoma ook enkelloops of eindstandig zijn. Wanneer de dikke darm niet wordt weggenomen, produceert deze gewoon verder darmslijm.

Dit dikt in en kan bij een bepaalde hoeveelheid een gevoel tot ontlasting geven. Het slijm kan bruingeel of grijs zijn, en soms onaangenaam ruiken. Een permanente stoma of definitieve ileostoma wordt steeds enkelloops of eindstandig aangelegd. 

• Een ileostoma kan definitief en eindstandig aangelegd worden als de volledige dikke darm (colon) omwille van ziekte moet verwijderd worden;
• Een dubbelloops stoma wordt meestal tijdelijk aangelegd ter bescherming van een lager gelegen hechtingsplaats (anastomose);
• Na genezing van het lager gelegen darmgedeelte kan later het stoma verwijderd worden.

Het urostoma

Dit is een stoma waarbij de chirurg de blaas verwijdert en met behulp van een darmsegment uit de dunne darm (ileum) een stoma aanlegt op de rechteronderbuik.

De urineleiders worden op dit stuk ileum ingeplant, waardoor de urine langs hier zal afvloeien.

Wondzorg

Een complexe wond kan gedefinieerd worden als een wond waarin het normale helingsproces wordt verstoord op één of meer punten van de fase van hemostase, inflammatie, proliferatie en remoddelering.

Normale wondheling is een complex en fijn georchestreerd proces, dat beïnvloed wordt door groeifactoren, cytokines, angiongenische mediatoren en matrix metallo proteases. Hoewel de fases in normale wondheling elkaar overlappen, gebeuren zij chronologisch en streng gereguleerd. Deze fases zijn: hemostase, inflammatie, proliferatie en remoddelering.

Algemene aandachtspunten

Allereerst is het belangrijk om het onderliggend lijden vast te stellen, eventueel middels aanvullend onderzoek. Vervolgens vaststellen of een behandeling mogelijk is en de patiënt deze behandeling kan en wil ondergaan. Is op één van deze onderdelen een negatief antwoord te geven dan zal het doel gericht zijn op palliatie (comfort) en niet op curatie (genezing). Aandacht bij deze palliatieve doelstelling zal dan vooral gericht zijn op management van pijn, geur, vocht en infectiebestrijding/preventie. Daarnaast is het noodzakelijk om de vocht- en voedingstoestand van de patiënt te optimaliseren. Een diëtist zou hierin een rol kunnen spelen. Pas alle relevante preventief en curatief ondersteunende maatregelen toe. Denk bijvoorbeeld aan houding en positionering, het inzetten van een antidecubitusmatras of -kussen, offloading bij patiënten met een diabetische voet etcetera. Diverse disciplines zouden hier een rol in kunnen spelen afhankelijk van de maatregelen die getroffen moeten worden. Men kan bijvoorbeeld denken aan een ergotherapeut, fysiotherapeut, podotherapeut of gipsverbandmeester. Het is belangrijk aandacht voor pijn te hebben. Wat de lokaliseerbaarheid van pijn betreft moet onderscheid gemaakt worden tussen pijn die wordt voortgeleid door het somatische of animale zenuwstelsel en pijn die wordt voorgeleid door het viscerale of vegetatieve zenuwstelsel. De somatische pijn kan door de patiënt exact gelokaliseerd worden. De viscerale pijn is meestal niet nauwkeurig te lokaliseren, maar wordt vager in een groot gebied. Maak gebruik van meetbare instrumenten zoals de NRS score: pijn aangeven van 0 tot 10. Pijn kan verminderd worden door onder andere medicamenteuze ondersteuning, de keuze van het verbandmateriaal en de frequentie van wondzorg.

Algemene regels bij lokale wondzorg

• Vergeet nooit uw handen te wassen, voor en na het aanbrengen van een wondverband;
• Gebruik handschoenen bij het verwijderen van wondverbanden;
• Gebruik de aanbevolen hygiënische maatregelen volgens de richtlijnen voor infectiebeheersing;
• Ga altijd na wat de oorzaak van de wond is;
• Volg de instellingsrichtlijnen voor infectiebehandeling om kruisbesmetting te voorkomen;
• Bepaal de doelstelling en bespreek die met de patiënt;
• Reinig de wond met fysiologisch zout of spoel de wond uit met kraanwater, nadat de kraan minimaal 30 seconden is doorgelopen; [Fernandez et al 2008]
• Draag zorg dat het primaire verband het wondbed volledig raakt;
• Kies een product of combineer producten waarin alle lokale verstorende factoren worden aanpakt;
• Probeer het aantal verbandwisselingen tot een minimum te beperken;
• Houd rekening met de setting waarin de patiënt zicht bevindt, de kennis van de patiënt of degene die de zorg uitvoert en de mogelijkheden binnen pakketkeuze van de instelling;
• Wees altijd voorzichtig met de omliggende huid. Bescherm deze indien nodig;
• Meestal wordt aangeraden om het verband over het midden van de wond te plaatsen. Vergeet echter niet het effect van de zwaartekracht en houdt rekening met de richting waarin het wondvocht wegloopt;
• Plak de wondverbanden nooit te strak, dit kan blaren veroorzaken;
• Wondverbanden heffen geen druk op. Als wonden geen druk mogen krijgen, bijvoorbeeld een hiel, leg deze dan vrij van de onderlaag.

Wondbedpreparatie

Er zijn verschillende theoretische modellen ontwikkeld op basis van wetenschappelijk onderzoek. Het wondbedpreparatiemodel is het meest volledige en praktische model om te gebruiken.

Daarnaast is het TIME model gebaseerd op het wondbedpreparatiemodel. Deze is ontwikkeld door Flanagan om de behandelaar in de dagelijkse praktijk een tool in handen te geven om de verstorende factoren op lokaal nivo in het wondbed te diagnosticeren. Wondbedpreparatie is het managen van een wond met als doel de genezing van binnenuit te versnellen of de effectiviteit van andere therapeutische maatregelen te versterken.

Wondbedpreparatie is gebaseerd, naast de fysiologie van niet helende ulcera, op de klinische kennis. Het wondbedpreparatiemodel voorziet in een model dat efficiënt is voor de evaluatie en de behandeling van complexe wonden, mede doordat het zowel verschilt van de acute wondbehandeling als representatief is voor de complexiteit van niet helende ulcera.

Wondbedpreparatie is een logische, systematische aanpak voor het behandelen van complexe wonden, gebaseerd op inzicht in onderliggende processen op celniveau en het toepassen van aanvaarde elementen in wondverzorging. [Leen van 2006]

Binnen wondbedpreparatie spelen drie belangrijke pijlers een even grote rol:

1. Het onderliggend lijden;
2. Het lokale wondbed;
3. De wensen en mogelijkheden van de patiënt.

Het is dus belangrijk dat alle drie de pijlers volledige aandacht behoeven om te komen tot een optimale behandeling van de patiënt met de complexe wond.

Het afnemen van de anamnese

Om een volledig beeld te krijgen van de patiënt en diens klachten dient er een grondige anamnese afgenomen te worden. Allereerst dient men de algemene anamnese af te nemen en vervolgens de speciële anamnese om de lokaal verstorende factoren vast te stellen. Het afnemen van deze twee anamneses is essentieel.

Veelal is men geneigd om zich te focussen op welk verband op de wond moet, terwijl er onvoldoende wordt stilgestaan bij:

1. Het onderliggend lijden;
2. De wensen en mogelijkheden van de patiënt en/of diens omgeving;
3. Doelstelling van de zorg;
4. In welke setting de patiënt zich bevindt;
5. Wie de zorg uitvoert.

De speciële anamnese moet iedere twee weken herhaald worden. Alleen dan kan men de patiënt met een complexe wond optimaal behandelen.

Algemene anamnese

Allereerst moet de aard van de wond geheel duidelijk worden. Wat bedoelt de patiënt met bepaalde woorden of als hij medische termen gebruikt? Het woord skintear, decubitus, ulcus etcetera kan door iedere patiënt anders worden beleefd en ervaren, ook kunnen er verschillende grondslagen liggen in de oorzaak. Met een dergelijke term mag men dus zonder nadere analyse nooit genoegen nemen. Vervolgens moet men proberen de tijdsrelaties nauwkeurig vast te stellen: Wanneer is de wond ontstaan? Heeft de patiënt dit defect al eens eerder gehad? Vaak kan een patiënt moeilijk aangeven hoe lang het al bestaat. Men kan dan soms helpen door te vragen naar bepaalde markante tijdstippen: Was het al tijdens uw verjaardag? Er moet getracht worden de wond en gerelateerde klachten enigszins te kwalificeren om een indruk te krijgen van de ernst. Dit spreekt vanzelf bij objectief meetbare zaken, zoals afmetingen van de wond, gewichtsverlies en koorts. Maar ook bij subjectieve sensaties kan men dit proberen. Bij pijn in het been kan men vragen wat de patiënt nu niet meer kan doen in vergelijking met vorig jaar, of hoever de patiënt nu kan lopen en hoever de patiënt vorig jaar kon lopen. Bij welke inspanning treedt de klacht op? Men moet erachter zien te komen wat de klacht voor de patiënt betekent. Kan hij zijn werk nog normaal doen? Heeft het invloed op zijn slaapgedrag, humeur of op zijn omgeving? Maakt hij zich ongerust? Zo ja, wat denkt hij dan? Angst voor bijvoorbeeld niet genezen van een wond of angst voor oncologische aandoeningen. 

Dimensies van klachten.

Iedere klacht, dus ook een wond, wordt gekenmerkt door een aantal dimensies van klachten. Door het adequaat uitvragen van deze dimensies kan er een volledig beeld van de huidige klacht verkregen worden, naar voorbeeld van van der Meer et al 2001.

De lokalisatie in/op het lichaam: waar zit de wond en tot hoever breidt zich deze uit?

Het karakter: wat is het voor soort wond. Bijvoorbeeld decubitus, ulcus cruris, skintear etcetera. Bij het niet vast kunnen stellen van de etiologie kan men de term ulcus gebruiken bij een complexe wond.

De ernst: zo mogelijk kwalificeren.

Voor bepaalde wonden kan men een gradatie of categorie aangeven: denk bijvoorbeeld aan decubitus, smetten of skintears.

Men kan ook de afmetingen noteren: lengte, breedte diepte.

De tijdsrelaties: wanneer is de wond ontstaan?

Het beloop: is er een genezingstendens of wordt de wond juist groter.

Begeleidende verschijnselen: bijvoorbeeld jeuk, eczeem of claudicatioklachten bij patiënt met een ulcus cruris, infecties zoals erysipelas, of huidlaesies door inwerking van vocht.

Uitlokkende of verergerende factoren: bijvoorbeeld mobiliteit, lichaamshouding, voeding, inspanning of allergische reacties.

Verzachtende factoren: Wat doet de patiënt zelf om de klacht te verminderen? Ook kan men een indruk van de ernst van de klachten krijgen door te vragen naar de gevolgen op psychisch en sociaal gebied.

ALTIS

Een geheugensteuntje om de bovengenoemde dimensies uit te vragen en in de praktijk toe te passen kan via de algemene anamnese te weten: ALTIS.

Aard van de klacht.

Lokalisatie van de klacht.

Tijd en tijdsbeloop.

Intensiteit, ernst van de klacht.

Samenhang van de klachten, wat verergert en wat verzacht het.

Speciële anamnese

Binnen wondbedpreparatie zijn er een 5-tal lokale verstorende factoren vast te stellen. Deze verstorende factoren dienen, zo nodig gelijktijdig behandeld te worden. Deze 5 factoren zijn:

1. Aanwezigheid van necrose en/of fibrine;
2. Verstoring in de bacteriële balans;
3. Verstoring in het exsudaat management;
4. Verstoring van de biochemische balans;
5. Cellulaire disfunctie.

De eerste drie punten van de lokaal verstorende factoren zijn klinisch vast te stellen. Punt vier en vijf zijn factoren, waarvan uit studies is gebleken dat ze een verstorende rol kunnen spelen als er te veel of te weinig aanwezig zijn in het wondbed. Denk bijvoorbeeld aan groeifactoren, (matrix) metallo proteases, extra cellulaire matrix etcetera. Ze zijn echter nog niet klinisch vast te stellen, niet met een klinische blik noch met aanvullend onderzoek. Het positioneren van deze factoren is daarom ook lastig in de dagelijkse praktijk. Een behandeling op dit niveau kan men pas toepassen als de eerste drie beschreven factoren niet meer aanwezig zijn en er op dat moment een stagnatie in de wondheling is.

Door het combineren van de uitkomsten van de toegepaste methodieken kan er een adequaat en op maat gemaakt wondbeleid in gang gezet worden. Houdt rekening met alle aspecten van de patiënt. Alleen dan heeft een wondbehandeling kans van slagen.

TIME

Het TIME model is een methodiek om de locale verstorende factoren te beoordelen. Op deze manier wordt niets over het hoofd gezien en geeft het structuur aan de gezamenlijke visie op wondzorg.

TIME Classificatiemodel

Is een nieuw wondzorgconcept voor chronische wonden, dat laat zien hoe je dat bereikt.

Het brengt een aantal onderdelen van de wondzorg samen in één wondgenezingsmodel dat je helpt de juiste doelen te stellen voor de wondzorg.

Het doel is een gezond wondbed te krijgen: zonder necrose, zonder veel pathogene microorganismen, met weinig exsudaat en een goede vascularisatie (bloedvoorziening). Pas als dat alles bereikt is kan een wond dicht granuleren of is een huidtransplantatie mogelijk.

Dit alles is niet nieuw, wel nieuw is dat ze bij wondbedvoorbereiding steeds gezamenlijk bekeken worden.

De vier barrières voor wondgenezing: TIME.

Deze vier letters staan voor de vier factoren die de genezing van chronische wonden belemmeren:

Tissue: dood of ongezond weefsel vertraagt de genezing en is een bron voor infectie.

Oplossing: debridement

Infection / inflammation: een infectie of een continue ontsteking waarbij er continu een verhoogd aantal ontstekingsbevorderende stoffen in de wond aanwezig is (proteasen, cytokinen, zuurstofradicalen).

Oplossing: anti-infammatie middelen, protease-inhibitie (remmers) Infection (infectie): anti-microbiele middelen, antiseptica, antibiotica.

Moisture: te veel wondvocht in chronische wonden werkt ongunstig op de genezing.

Oplossing: herstellen vochtbalans

Edge: door verstoorde celgroei en een overmatige hoeveelheid eiwitafbrekende enzymen (proteasen) groeien de wondranden onvoldoende aan.

Oplossing: de wondranden moeten optimaal verzorgd zijn: debriment, antiseptica en een juist verband

WCS Classificatiemodel

Het classificatiemodel deelt de wonden op in een drietal kleuren, namelijk zwarte, gele en rode wonden. Het model is niet toepasbaar op brandwonden en oncologische wonden. De lokale behandeling van deze wonden wordt bepaald door onder andere de diepte, het oppervlak en de plaats van de wond en de algehele conditie van de patiënt.